Grauer Star

(Ein Interview mit Privatdozent Dr. Johannes Steinberg und Professor Dr. Stephan Linke, Hamburg, zentrumsehstärke-Augenarztpraxis am UKE)

Was ist eigentlich ein „Grauer Star“?

Mit „Grauer Star“ oder auch „Katarakt“ bezeichnet man eine getrübte Linse im Augeninneren. Der Name kommt von der Beschreibung des Gesichtsausdruckes von Menschen mit einem fortgeschrittenen grauen Star. Da diese durch die weit fortgeschrittene Linsentrübung nicht mehr sehen können, starren Sie vor sich hin. Wenn man ihnen in die Augen schaut, sieht man, statt der schwarzen Pupille, eine weiße oder graue Pupille: „Der graue Star“. Zum Glück sieht man diese Maximalform der Veränderung heute nur noch selten, in den weit entwickelten Ländern praktisch gar nicht mehr. Dies liegt an der guten medizinischen Versorgung, die ein rechtzeitiges Erkennen und operatives Vorgehen ermöglicht (siehe auch Katarakt).

Wann tritt der „Graue Star“ in der Regel auf und wodurch wird er verursacht?

Der Graue Star kann in jedem Alter auftreten und die Ursache dafür können ganz unterschiedliche Ursachen sein. Die mit Abstand häufigste Form ist der sogenannte „Altersstar“. Diese Variante tritt meist erst jenseits des 60. Lebensjahres auf.

Was kann/ muss man tun, um den „Grauen Star“ zu behandeln?

Die einzige bisher wirklich hilfreiche Möglichkeit die Katarakt/ den „Grauen Star“ zu behandeln, ist eine Operation durch den Augenarzt/-chirurgen. Die Katarakt-Chirurgie ist eine medizinische Disziplin mit langer Tradition. heutzutage werden jährlich mehr als 400.000 Operationen der Katarakt in Deutschland durchgeführt – die Katarakt Operation ist somit die mit Abstand häufigste Operation in Deutschland.

Seit wann gibt es die Katarakt-Chirurgie?

Sir Harold Ridley implantierte 1949 in London die erste künstliche Intraokularlinse. Vorausgegangen waren seine Beobachtungen, dass Plexiglasfragmente keine schädigende Reaktion in den Augen von Piloten aus dem 2. Weltkrieg hervorgerufen haben. Seitdem hat sich die Kataraktchirurgie dramatisch verändert. Weitere Meilensteine waren die Erfindung der Technik der Phakoemulsifikation (Zerkleinerung der Linse mittels Ultraschallenergie) und die Entwicklung faltbarer Intraokularlinsen. Die Operation wird heutzutage vorwiegend in der sogenannten „Kleinschnitt-Technik“ durchgeführt. Diese Technik ermöglicht die Entfernung der getrübten Linse und das Einsetzen einer faltbaren Kunstlinse durch einen etwa nur 2.5 mm breiten Zugang. Wieder Zugang wiederum ist durch eine tunnelförmige Schnittführung selbstdichtend und bedarf in der Regel keine Naht.

 

Wie lange dauert die Katarakt – bzw. die Femto-Katarakt-Operation und wie sicher ist sie?

Die Operation dauert sowohl mit/ als auch ohne Femtolaser-Unterstützung in der Regel 15 bis 20 Minuten und erfolgt meist in örtlicher Betäubung. Mit den heutigen Verfahren ist die Komplikationsrate der Linsenoperation äußerst gering. Die Summe der Innovationen macht die Operation des grauen Stars zu einer der sichersten Operationen in der Augenchirurgie.

Wie wird die Katarakt – Operation/ Behandlung des Grauen Stars durchgeführt?

Es gibt heutzutage unterschiedliche Vorgehensweisen. Die am häufigsten durchgeführte OP-Methode ist ein manuelles, mikrochirurgisches Vorgehen welches Katarakt-OP mittels Phakoemulsifikation, kurz „Phako“, genannt wird. Hierbei werden zunächst, nach starker Betäubung mittels Augentropfen und gründlicher Reinigung der Augenoberfläche und Lider, manuell 2-3 <2.6 mm breite Zugänge durch die Hornhaut in das Augeninnere präpariert. Die Linse befindet sich im Auge hinter der Iris. Für die Operation wird die Pupille „weitgetropft“ und der Kapselsack, ein „Beutel“, in dem sich die eigentliche Linse befindet, wird manuell mittels verschiedener Instrumente an dessen Vorderseite kreisrund eröffnet. Anschließend wird der Inhalt des Kapselsacks entfernt. Um dies umzusetzen ohne die Zugänge in das Augeninnere unnötig zu vergrößern, wird der Inhalt des Kapselsacks noch im Kapselsack stark verkleinert und abgesaugt. Dies geschieht bei der „Phako-OP“ klassischerweise mittels eines Ultraschallgerätes, welches über die zielgerichtete Abgabe von Ultraschallwellen die Linse zerkleinern kann (=Phakoemulsifikation). Nach dem vollständigen Absaugen der Linsenreste verbleibt der Kapselsack als „leere Hülle“ im Auge. In diese Tasche wird nun eine faltbare, zuvor mittels apparativer Analysen im Rahmen der Voruntersuchung exakt berechnete, Linse eingesetzt.

Sie setzen in der Praxis für viele Operationen den Femto(sekunden)-Laser ein. Können Sie kurz beschreiben wie er funktioniert und in wieweit er im Rahmen der „Femto-Katarakt-OP“ zum Einsatz kommt?

Der Femtosekunden-Laser ist ein Lasersystem (Laser steht für „Licht-Verstärkung durch stimulierte Emission von Strahlung“; engl.: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“), bei dem die Energie nur für einen sehr kurzen Augenblick in das Gewebe abgegeben wird (Femtosekundenbereich). Dies führt zu einer sehr, sehr hohen Präzision sowie eine nur sehr geringe Erwärmung des Gewebes, welche potentiell zu Gewebsdefekten um den zu behandelnden Bereich führen könnte. Die heutigen Femto-Laser-Systeme unterscheiden sich technisch hauptsächlich bzgl. der Frequenz mit der die Impulse abgegeben werden und die Energie pro Impuls. Das von uns hier in Hamburg eingesetzte Femto-Lasersystem (Z8, Ziemer) zeichnet sich durch eine weltweit unübertroffene extrem hohe Pulsfrequenz aus. Dadurch ist es möglich, die Energie pro Puls des Femto-Laser so stark wie mit keinem anderen Gerät zu reduzieren. Das Prinzip: Weniger Energie pro Impuls, dafür lieber mehr Impulse. Dieses Vorgehen führt zu hochpräzisen „Schnitten“ mittels Licht ohne dass das umliegende Gewebe unnötig „gestresst“ wird. Für die Entwicklung dieses besonders schonenden Femtosekunden-Laser-Prinzips wurde, so ganz nebenbei erwähnt, 2018 der Nobelpreis für Physik verliehen (bei Bedarf nach mehr Informationen zu diesem Thema, klicken Sie gerne hier).

Wir nutzen hier in Hamburg den Femto-(Sekunden)-Laser im Rahmen der Katarakt -OP bzw. zur Behandlung des „Grauen Stars“ um letztendlich um die OP sicherer zu gestalten und eine höhere Vorhersagbarkeit und Präzision bzgl. des OP-Ergebnisses zu erzielen. Dies ist nicht nur für den Patienten, sondern auch für uns als Operateure sehr befriedigend. Zudem kommt hinzu, dass der Einsatz des Lasers den Ablauf der OP nicht negativ beeinflusst: Es ist keine zusätzliche Betäubung notwendig, der Patient bemerkt den Laser selbst nicht und auch der zeitliche Ablauf wird nicht gestört.

In dem unterstehenden Video werden die Schritte der „Femto-Katarakt-OP, wie wir sie in Hamburg durchführen, genau dargestellt. Um es in wenigen Worten zusammenzufassen: Der Laser legt die Zugänge durch die Wand des Auges in das Augeninnere präzise und selbstdichtend an und eröffnet den Kapselsack ohne dass Risiken eines ungewollten Kapselsackdefektes oder einer reduzierten Stabilisierungsmöglichkeit der neu einzusetzenden Kunstlinse durch ein nicht optimal konfiguriertes Kapselsack-Eröffnungsloch entstehen können. Anschließend zerkleinert das Lasersystem die Linse im Augeninneren, was die Sicherheit der OP deutlich erhöht und vor allem sehr viel Ultraschall-Energie sparrt. Die Ultraschallenergie wird im Rahmen der klassischen Katarakt OP eingesetzt um die Linse zu zerkleinern. Das Prinzip funktioniert zwar sehr gut, jedoch besteht auf diese Weise stets das Risiko den Kapselsack unbeabsichtigt zu beschädigen, was zu einer Erhöhung von post-operativen Risiken führt und die Auswahl an möglicherweise einzusetzenden Linsen deutlich reduziert. Zudem schädigt die im Augeninneren angewendete Ultraschallenergie immer über Reflexionen auch die Hornhaut, was die Heilungsphase nach der OP deutlich verlängern kann, in seltenen Fällen sogar bis zur Notwendigkeit eines Ersatzes der Hornhaut führt.
In einigen Patienten mit einer Hornhautverkrümmung nutzen wir das Femtosekunden-Lasersystem zudem, um die Hornhautverkrümmung durch zusätzliche Lasermanipulation der Hornhaut direkt mit im Rahmen der Femto-Katarakt-Behandlung zu reduzieren.

Wie realistisch ist es, dass ein Patient nach einer (Femto-) Katarakt-OP auch ohne Brille gut sehen kann?

Absolut realistisch. Wichtig hierfür sind vor allem 3 Dinge. Zum einen müssen wir in der Lage sein, die Augen möglichst präzise zu vermessen, um, basierend auf den Vermessungsdaten, die neue Linsenstärke auszuwählen. Zudem wird mit den Patienten, je nach Anspruch und Vorstellung an das Sehen nach der OP, der Linsentyp besprochen. Auf die Linsentypen kommen wir gleich noch zu sprechen. Zunächst zur Vermessung der Augen, oder auch „Biometrie“: Prinzipiell kann man sich das wie beim Schuhekaufen vorstellen, nur das alles deutlich technischer/ präziser/ im kleineren Maßstab erfolgt: Unabhängig von den verschiedenen Typen von Schuhen/ verschiedenen Linsentypen, ist für die spätere Funktion die exakte Ermittlung der richtigen Schuhgröße/ Linsenstärke entscheidend. Um die Linsenstärke für die zu implantierende Linse bestmöglich zu ermitteln, nutzen wir ein Augen-Vermess- (Biometrie-) Gerät, welches uns durch 3 völlig verschiedene Messverfahren (und pro Messverfahren mind. 3 Messwiederholungen um Fehlmessungen auszuschließen) nutzt. Zunächst wird die für die Lichtbrechung sehr wichtige Hornhautoberfläche mittels hochauflösender Placido-Scheimpflug-Technologie vermessen. Anschließend kommt eine völlig andere Technik, die „Scheimpflug“-Methode, zur Anwendung, bei welcher die Hornhaut erneut an der Oberfläche und in der gesamten Tiefe vermessen wird um weitere Daten von der Hornhaut, und somit über die Lichtbrechung des Auges („Hornhaut = Augeneigenes Brillenglas“), zu erhalten. Im dritten Messzyklus wird die gesamte Augenlänge mittels hochmoderner OCT-Messverfahren ermittelt. Als bisher einziges Gerät weltweit nutzt das von uns verwendete Galilei G6 der Firma Ziemer dabei Messverfahren, die nicht nur die gesamte Augenlänge hochpräzise ermitteln, sonder auch die einzelnen Strukturen, die zur Augenlänge beitragen, dabei voneinander trennen. Dies führt zu einer höheren Genauigkeit der Daten, da das Licht die einzelnen Strukturen im Augeninneren unterschiedlich schnell passiert und von ihnen auch unterschiedlich stark gebrochen wird. Wenn man daher nicht nur die Gesamtlänge, sonder die exakte Länge der einzelnen Teilstrukturen (Hornhaut/Vorderkammer/Linse/Glaskörper/Netzhautdicke) kennt, führt das zu einer weiteren Steigerung der Präzision der Messung bzw. zu weniger unvorhergesehenen Ergebnissen bzgl. der Sehstärke der Patienten nach der OP.

Welche Unterschiede gibt es bzgl. der  Linsenmaterialien und nach welchen Kriterien werden sie ausgewählt?

Es gibt heutzutage zahlreiche Linsen, die je nach Patientenbedürfnissen sehr individuell ausgewählt werden können. Entscheidend sind insbesondere zum einen die materialtechnischen Aspekte, das heißt woraus und wie ist die Linse bzgl. des Materials und der nicht-spürbaren funktionellen Eigenschaften hergestellt und zum Anderen sind es die spürbar-funktionellen Aspekte, das heißt, welche Seheigenschaften ermöglichen die Linsen nach der Implantation.

Zunächst zu den materialtechnischen Aspekten.
Diesbezüglich gehen wir im zentrumsehstärke im Rahmen der Katarakt-OP, speziell der Femto-Katarakt-OP in Hamburg im Sinne des Patienten keine Kompromisse ein. Wenn es, medizinisch indiziert oder auf Wunsch des Patienten, zu einem operativen Linsenaustausch kommt, setzen wir nur Linsen ein, deren Qualität laut aktuellem wissenschaftlichen Daten und unserer persönlichen Einschätzung unübertroffen ist.

Folgende Eigenschaften weisen alle von uns eingesetzten Linsen auf:

-einstückige/ faltbare Acryl-Linsen: Acryllinsen werden durch quervernetzende Polymerisation von Acrylsäure und Methacrylsäure hergestellt. Das auf diese Weise gewonnene Material führt zu einzigartig elastischen Eigenschaften bei hoher dreidimensionaler Stabilität der Linsen. Da wir mittels unserer Femto-Laser-Systeme im Rahmen der Katarakt-OP exakt definierbare, kleinstmögliche Zugänge in das Augeninnere präparieren können, benötigen wir entsprechend hochwertige Linsendesigns um den Vorteil der OP-Technik voll nutzen zu können. Die von uns verwendeten Linsen sind ausschließlich aus einem Stück gefertigt worden und aus einem so dünnen, elastischen Material, dass sie sich problemlos mittels einer speziellen Implantationstechnik „zusammengerollt“ durch einen <2.5 mm langen Schnitt in das Augeninnere einbringen lassen. Dort werden sie im Anschluss mittels mikrochirurgischer Techniken in die vorgesehene Position gebracht und die Instrumente werden aus dem Auge entfernt. Auf Grund der mikrochirurgischen Zugänge ist eine Naht zum Wundverschluss nicht notwendig. Die Zugänge verschließen sich dank modernster Femtolaser-Präparation von alleine.

-asphärisches Linsendesign: Die Oberfläche der Linse weicht von einer sphärischen (=gleichmäßig gerundeten) Form dahingehend ab, dass sie im äußeren Bereich etwas weniger stark gerundet ist. Diese „Krümmungsabweichung“ entspricht technisch der natürlichen Krümmungseigenschaft der Linse und der ebenfalls für die Lichtbrechung sehr bedeutsamen Hornhautmorphologie. Asphärische Linsendesigns führen zu deutlich weniger (potentiell störenden) Lichtstreuungsphänomenen insbesondere beim Betrachten künstlicher Lichtquellen in der Dunkelheit (z.B. beim nächtlichen Autofahren).

-erhöhtem UV-Filter: Die augeneigene Linse trägt neben der Lichtbrechung auch entscheidend zur Verminderung der UV-Belastung des Augeninneren durch natürliche UV-Filter-Eigenschaften bei. Die aktuelle Studienlage weißt die Lebenszeit-UV-Exposition („kumulative UV-Dosis) als Hauptrisikofaktor für z.B. die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) aus. All unsere Linsen weisen daher spezielle UV-FIltersysteme auf, welche bei Bedarf (bereits vorhandenen Erkrankungen der Augen) auch durch Implantation von sogenannten Blauschutzfilterlinsen noch einmal zusätzlich gesteigert werden können.

-optimiertem Nachstar-Schutz: Die Kunstlinse wird in den Kapselsack nach Entfernen der augeneigenen Linse implantiert. Dieser Kapselsack neigt Monate bis Jahre nach der Katarakt-OP noch zur Ausbildung teils erheblicher Trübungen. Zur Verminderung des Trübungsrisikos werden von uns ausschließlich Linsen mit einem speziellen Kantendesign an der Rückfläche der Optik verwendet. Diese „scharfen Kanten“ der Kunstlinsen führen zu einer deutlichen Reduktion des Nachstarrisikos.

Und welche Unterschiede gibt es nun bzgl. der Linsentypen?

Bzgl. der postoperativen Sehfunktion gibt es mittlerweile einige wichtige Unterscheidungskriterien in der Linsenauswahl im Rahmen der (Femto-) Katarakt-OP, die es im Vorfeld mit dem Patienten/-in zu besprechen gilt:

Hier werden in Kürze Informationen zu folgenden Stichpunkten ergänzt:

-Monofokale Linsen: Die monofokalen Linsen ermöglichen nach der Katarakt-Operation ein qualitativ sehr hochwertiges Sehen in einem bestimmten, zuvor definierten Sehbereich. In der Regel wird als sogenannter Zielbereich die Ferne gewählt. Praktisch bedeutet das für den Patienten, dass er nach der Katarakt-OP den Alltag ohne bzw. nur mit einer Lesebrille für den Nahbereich (Lesen/ Arbeiten am PC) gestalten kann. Vorteil der monofokalen Linsen: maximale optische Qualität durch einsetzen einer technisch hochwertigen Linse (siehe auch „Linsenmaterialien“ oben) ohne zusätzliche Streu-/Blendphänomene. Nachteilig gegenüber der Multifokalen Linse (siehe unten) ist, dass zum scharfen Sehen im Lese- und PC-Abstand eine zusätzliche Brille („Lesebrille“) getragen werden muss. Egal ob mit (Nahbereich) oder ohne (Fernbereich) Brille erreicht man durch das Einsetzen der Monofokalen Intraokularlinsen jedoch eine bisher unübertroffene Sehqualität.

-Multifokale Linsen: Die multifokalen Intraokularlinsen (MIOL) besitzen zusätzliche Schliffe auf der Vorderseite der Optik, welche zu zusätzlicher Brechung (Refraktion)/ Beugung (Diffraktion) und somit zu einer Verteilung des Lichtes, führen. Auf diese Weise wird Patienten nach der Katarakt-OP bzw. dem vorzeitigen Linsenaustausch beim Wunsch des Patienten nach Brillenfreiheit, ein scharfes Sehen in sämtlichen Entfernungen ermöglicht. Das Tragen einer Lese- und/oder Fernbrille ist nach dem Einsetzen der MIOL nicht mehr erforderlich. Diese Linsen ermöglichen daher vielen Menschen den Traum des brillenfreien Sehens. Durch die zusätzlichen Lichtbrechungen/-beugungen entstehen jedoch auch zusätzliche optische Phänomene, die dem Patienten zuvor erklärt werden sollten: Von praktisch allen Patienten bemerkt und auch ohne/ auf Nachfrage angegeben, ist die Wahrnehmung von Lichtringen um künstliche Lichtquellen im Dunkeln (z.B. beim nächtlichen Autofahren). Diese werden in seltenen Fällen anfangs sogar als störend beschrieben, lassen im Verlauf von Wochen/ Monaten nach der OP jedoch bzgl. der Wahrnehmung deutlich nach. Grund dafür ist die Verrechnung der Streuinformationen durch das Gehirn (neuronale Adaptation). Das „Gute Sehen“ nach Implantation der MIOL ist abhängig von der regelrechten Linsenposition im Auge und der ggf. verbleibenden Rest-Fehlsichtigkeit (=Refraktionsfehler wie Kurzsichtigkeit/ Weitsichtigkeit/ Hornhautverkrümmung). Trotz theoretisch optimaler Berechnung, Planung und Umsetzung der OP ist in 20% der Patienten eine anschließende Nachjustierung eines störenden Refraktionsfehler z.B. durch eine LASIK (Hornhaut-Laserbehandlung) sinnvoll. Um die Nachbehandlungswahrscheinlichkeit weitestgehend zu minimieren, verwenden wir hochpräzise Augen-Scans zur Berechnung der optimalen Linsenstärke (siehe „Biometrie“ unten) und Implantieren die MIOL nur noch im Rahmen der Femto-Katarakt-OP. Durch das Hinzuziehen des Femtolasers im Rahmen der Linsen-OP sind, neben dem schonenderen Umgang mit dem Gewebe, deutlich präzisere/ reproduzierbare Implantationen und Positionierungen der MIOL möglich. Auch auf direkte Nachfrage bzgl. subj. wahrzunehmenden „Störfaktoren“ nach der OP bei unseren Patienten haben wir bisher noch keinen einzigen Fall in unserer Praxis gehabt, in dem der Patient den Eingriff nicht erneut hätte durchführen lassen, hätte man ihn erneut vor die Wahl gestellt. Wir verwenden zur Zeit die Multifokallinsen der deutschen Firma Zeiss.

-Torische Linsen: Bei torischen Intraokularlinsen handelt es sich um Linsen, welche durch einen besonderen Schliff nicht nur die Kurzsichtigkeit oder Weitsichtigkeit, sondern zudem auch die Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) korrigieren können.
Viele Menschen weisen eine Hornhautverkrümmung auf. Diese ist entweder so gering, dass sie nicht/ kaum stört, oder sie wird bereits vor der Katarakt-OP mittels speziell geschliffenen Brillengläsern oder Kontaktlinsen korrigiert. Die Hornhautverkrümmung führt letztendlich, in Bezug auf die Sehwahrnehmung, zu einer Unschärfe und Streckung/Stauchung/ Verzerrung der wahrgenommenen Seheindrücke.
Bei der Implantation einer torischen Linse ist eine hohe Präzision bzgl. der Position/ Rotation der Linsen entscheidend. Aus einer möglichen Fehlplatzierung/ nachträglichen Rotation der Linse würde andernfalls eine deutliche Abnahme der Sehstärke resultieren. Diesbezüglich hilft uns insbesondere der Femto-Laser im Rahmen der Femto-Katarakt-OP/ „Femto-Phako“ in zweierlei Hinsicht: a) durch die präzise Eröffnung des Kapselsackes ist eine stabile Implantation der Linse in den Kapselsack sicher gegeben. Unregelmäßige Spannungen der Kapselsack-Linsen-Verbindung werden durch die zentrierte, exakt runde Eröffnung (Kapsulotomie) in der gewünschten/ benötigten Größe gesichert. Zudem wird der gesamte Kapselapparat („Aufhängeapparat der neuen Linse“) durch die präzise Zerkleinerung der alten Linse mittels des Femtolasers und die somit gewährleistete anschließende (biomechanisch) „stressfreie“ „Absaugung“ der alten Linse deutlich geschont.
b) Im Falle von geringen Hornhautverkrümmungen nutzen wir die Möglichkeit, die Korrektur der Hornhautverkrümmung mittels des Femto-Lasers direkt während der OP in der Hornhaut selbst umzusetzen. Unsere klinischen Erfahrungen und aktuelle wissenschaftliche Daten führen dazu, dass wir im Rahmen einer Femto-Katarakt-OP eine Hornhautverkrümmung zwischen 0.5 und 1.5 Dioptrien idealerweise direkt mittels des Femto-Lasers korrigieren. Höhere Hornhautverkrümmungen korrigieren wir auf Grund potentiell stärkerer Schwankungen der Ergebnissen mittels torischer Intraokularlinsen. Sowohl monofokale als auch multifokale Linsen (Begriffserklärung siehe oben) können als torische Varianten implantiert werden.